Узловая миома матки: скрытая опасность, подстерегающая каждую женщину

Не все женщины себе ясно представляют, что такое узловая миома матки, и какие осложнения появляются при этом. Опухоль — серьезный диагноз, но в некоторых случаях она годами находится в матке, и пациентка об этом даже не знает. Однако существуют такие факторы, которые начинают ускорять ее развитие. Иногда даже можно забеременеть при наличии многоузловой миомы матки больших размеров.

Причины

Чаще всего узлы появляются под серозной оболочкой или непосредственно в мышечном слое матки (субсерозное и межмышечное расположение). Их может быть много. Количество иногда исчисляется десятками. Значительно реже образуется субмукозная миома. Она располагается в подслизистом слое. Симптомы при этом более выраженные.

У миомы матки нет одной конкретной причины. Но этиология заболевания изучена достаточно хорошо. Основные факторы риска:

• раннее половое созревание (начало менструаций);
• ожирение;
• поздний репродуктивный возраст;
• отсутствие родов;
• курение.

Инициатором роста опухоли может быть повышенный уровень эстрогенов и прогестерона. Эти гормоны стимулируют митотическую активность клеток, заставляя их усиленно делиться. Но данная гипотеза не подтверждена. Существует и другая: узлы появляются в результате врожденной особенности строения миометрия, которая передается генетически.

Что такое узловая миома матки

При узловой матки развивается доброкачественная опухоль, которая может развиваться в виде одного или нескольких узлов. С учетом расположения миоматозных узлов они делятся на такие виды:

• интрамуральные – узлы находятся внутри стенки мышцы матки;
• субмукозные – узлы находятся под внутренней оболочкой матки;
• субсерозные – узлы сосредоточены под наружной оболочкой матки.

Симптомы

Только треть женщин страдают от симптомов узловой миомы. У остальных клинических проявлений заболевания нет. Если же они появляются, то проявления разнообразны и зависят от ряда факторов.

Основные проявления болезни:

• тазовая боль;
• кровотечения;
• синдромы, связанные со сдавлением внутренних органов;
• бесплодие.

Узловая миома часто сочетается с гиперплазией эндометрия, кистозными изменениями молочных желез, кистами яичников. Это подтверждает дисгормональное происхождение патологии.

Клинические признаки, исходя из особенностей расположения узла:

1. Субсерозная корпоральная миома на широком основании обычно не дает симптомов.
2. Узловая миома с локализацией в шейке или перешейке может быть пропальпирована в ходе гинекологического исследования. Она смещает наружный зев, часто сглаживает шейку матки.
3. Субсерозная или интерстициальная узловая миома в зоне перешейка нарушает мочеиспускание. Она давит на мочевой пузырь.
4. Парацервикальная локализация узла может привести к сдавлению мочеточника – трубки, через которую моча из почки идёт в мочевой пузырь. Появляется боль в пояснице. Возможны воспалительные процессы, в моче появляется кровь и гной.
5. Подбрюшинные узлы на задней стенке матки нередко давят на крестцовые нервы. Они вызывают боли в пояснице, как при радикулите.
6. При параметриальном росте миомы доминирует болевой синдром. Возможны застойные явления в венозных сосудах таза.
7. Межмышечные миомы провоцируют кровотечения. Они становятся причиной 70% гистерэктомий (удаления матки), которые выполняются по причине наличия миоматозных узлов.
8. Субмукозная миома вызывает нарушения в системе коагуляции крови. Она подлежит удалению, независимо от размера. Субмукозные миомы вызывают боли, кровотечения, деформируют маточную полость и провоцируют бесплодие. Из влагалища часто появляются выделения с неприятным запахом. Боли сильнее выражены во время менструации.

Осложнения

Узловая миома может осложняться. Некоторые осложнения угрожают жизни и требуют экстренного хирургического вмешательства.

1. Перекрут ножки узла. Появляется клиническая картина острого живота. Появляется тошнота и рвота, лихорадка, прекращение дефекации и мочеиспускания. Передняя брюшная стенка напряжена за счет спазма мышц.
2. Разрыв сосуда миомы. Редкое, но тяжелое осложнение. Оно оборачивается массивным кровоизлиянием в брюшную полость. Это часто происходит на фоне беременности. Пусковым фактором также может быть травма или физическая нагрузка. Появляется резкая боль.Из-за кровопотери кожа становится бледной, пульс учащается, может развиться шок или коллапс.
3. Самопроизвольные аборты. Миома может не препятствовать наступлению беременности. Но они часто прерываются на ранних сроках.
4. Увеличение риска рака. Узловая миома является гормонозависимым состоянием. Поэтому она обычно регрессирует после менопаузы. Но если в течение 2 лет этого не происходит, у таких женщин отмечается высокий риск саркомы матки, рака эндометрия или яичников. Риск выше при крупном размере узла и сочетании миомы с эндометриозом.

Возможные осложнения заболевания

Одним из опасных побочных явлений считается перекрут тонкой ножки субсерозной миомы. Осложнением этого состояния является некроз тканей новообразования, это может привести к перитониту.

Если узловая маточная миома, которая имеет толстое основание, начинает увеличиваться, то она сдавливает соседние органы, затрудняя их работу и нарушая кровообращение. К примеру, если нарост начинает сдавливать кишечник, то осложняется его нормальное опорожнение. У пациенток появляются запоры и, как результат, геморрой. Сдавливание мочевого пузыря может привести к невозможности полного вывода мочи, развитию процесса воспаления в органах мочевыводящей системы, появлению частых позывов.

Внутреннее новообразование перекрывает маточную полость. Результатом этого может являться бесплодие из-за невозможности проникновения в трубы сперматозоидов. Появляются разные нарушения менструации.

Побочные явления при беременности

Больше всего это состояние опасно, когда миома начинает разрастаться в размерах при беременности. Заполняя полость матки, зачастую она мешает развиваться и расти плоду. Из-за нарушения усиления сокращений матки и кровообращения в ней увеличивается угроза выкидыша. Опухоль не дает нормально расположиться плоду, что в будущем может усложнить роды. Потому часто при этой патологии производят кесарево сечение.

Диагностика

УЗИ – основной метод диагностики миомы. В то же время он является субъективным – зависит от профессионализма врача. На точность диагностики влияет и качество оборудования.

Крупные миомы могут быть выявлены с помощью трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) УЗИ, а узлы маленького размера обнаруживаются с помощью трансвагинального (с помещением датчика во влагалище) исследования.

Цели, которые преследует ультразвуковая диагностика:

• первичная диагностика узловой миомы – обнаружение опухоли;
• принятие решения о методах лечения;
• наблюдение за ростом миомы в динамике;
• оценка результатов лечения;
• дифференциальная диагностика с аденомиозом и саркомой.

Наиболее точные результаты дают следующие виды ультразвукового исследования:

• трехмерное или четырехмерное УЗИ – оценивает пространственную локализацию миомы, взаимоотношение с другими органами и тканями;
• эхогистерография – ультразвуковое сканирование выполняется после введения в матку жидкости, которая расширяет её стенки, детализуя полость матки (используется для выявления подслизистых узлов);
• допплеровское картирование – определяется кровоснабжение узловой миомы, проводится дифференциальная диагностика миоматозного узла со злокачественной опухолью матки – саркомой.

Рентгенологические исследования почти не используются. Они применяются исключительно в случае подозрения на трубное бесплодие (гистеросальпингография).

Уточняющие методы диагностики, которые помогают принять решение о необходимости операции и спланировать хирургическое вмешательство:

• мультиспиральная компьютерная томография;
• МРТ.

Миомы подслизистой локализации могут быть обнаружены при помощи гистероскопии. Это эндоскопический метод диагностики, предполагающий введение трубки с камерой в маточную полость.

Прогноз

Миома матки – доброкачественное новообразование, она не метастазирует и не вызывает интоксикации организма. Она очень редко перерождается в злокачественную опухоль.

Это заболевание отрицательно влияет на возможность забеременеть и выносить ребенка.

Во многих случаях необходимое хирургическое вмешательство приводит к прекращению менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин.

Профилактика последствий заболевания заключается в ежегодных качественных осмотрах у гинеколога и своевременном назначении терапии.

Хирургическое лечение

Быстрее всего проблема решается хирургическим способом. Миому можно удалить. Но делают это не всегда. Операция выполняется по таким показаниям:

• обильные, анемизирующие кровотечения;
• хронические тазовые боли, влияющие на качество жизни;
• сдавление узловой миомой прямой кишки, мочеточника или мочевого пузыря;
• размер узла, превышающий 12 недель беременной матки;
• увеличение размера узла более чем на 4 недели за 12 месяцев;
• продолжающийся рост узла в менопаузе;
• подслизистое расположение миомы, независимо от размера и наличия симптомов;
• шеечное или перешеечное расположение узла;
• бесплодие, если не выяснены другие причины нарушения фертильности.

Хирургическое лечение требуется 15% пациентам с диагностированной узловой миомой. Операцию проводят в плановом порядке, если нет осложнений. Её делают в первую фазу цикла, так как в этот период эндометрий меньше, а узлы не отечные.

Гистерэктомия

Удаление матки решает проблему миомы раз и навсегда. Это единственный способ, который гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем. Но такую операцию редко делают пациентам молодого возраста. Она невозможна при желании сохранить репродуктивную функцию.

Варианты лечения:

• тотальная гистерэктомия;
• надвлагалищная ампутация матки.

Большинство мировых рекомендаций, в частности Американский конгресс акушеров-гинекологов, не рекомендуют проводить субтотальную гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию) при доброкачественных образованиях. Потому что сохраняется риск рецидива миомы. При этом нет никаких доказательств, что при субтотальной по сравнению с тотальной гистерэктомии женщины получают после операции лучшее качество жизни, сексуальную функцию или мочеиспускание. Поэтому, если матку удаляют, то обычно полностью.

Преимущества такого подхода:

• нет риска кровотечений, которые сохраняются у 20% женщин после надвлагалищной ампутации;
• нет риска рецидива миомы;
• не развиваются спаечно-рубцовые процессы, которые могут затруднить мочеиспускание;
• операция исключает риск развития рака шейки матки.

Для проведения операции используют в основном влагалищный доступ. Это обеспечивает меньшую кровопотерю, а риск осложнений снижается. Но проведение такого вмешательства возможно только при достаточной ёмкости влагалища, подвижной матке, размере опухоли не более 16 недель или 0,7 кг, отсутствии спаек.

Если условий для выполнения операции влагалищным доступом нет, её выполняют через брюшную полость. В современных клиниках такие хирургические вмешательства проводятся только с использованием лапароскопии. Открытая операция требуется редко, только при размере узловой миомы свыше 24 недель или 1,5 кг.

Миомэктомия

Удалять матку не обязательно. Врачи могут удалить только узел. Такая операция проводится у молодых женщин, у которых ещё сохранена репродуктивная функция.

Основные показания к такой операции:

• бесплодие;
• привычное невынашивание беременности;
• любые показания к хирургическому лечению миомы в репродуктивном возрасте.

Операционный доступ зависит от расположения миомы. Основные варианты:

1. Гистероскопия. Подходит для удаления подслизистых узлов, не превышающих в диаметре 6 см. Эндоскопическая техника вводится через влагалище в матку. Узлы удаляются с помощью резектоскопа. Если узловая миома слишком крупная, её можно уменьшить гормональным лечением, а через несколько месяцев удалить.
2. Лапароскопия. Выполняется при наличии узлов субсерозной или интерстициальной локализации. Таким способом можно удалить узловую миому до 20 см в диаметре.
3. Сочетание гистероскопии и лапароскопии. Узлов может быть несколько. Поэтому используются оба малоинвазивных доступа одновременно. При этом гистерорезектоскопия становится более безопасной, потому что проводится под лапароскопическим контролем.
4. Лапаротомия. Открытая операция на брюшной полости применяется редко. В основном её проводят при множественных интерстициальных миоматозных узлах различных локализаций.

Профилактика

Эмболизация маточных артерий

Процедура получает все большее распространение, так как она обладает массой достоинств:

• возможность проведения под местной анестезией;
• минимальная инвазивность;
• короткий период реабилитации;
• минимальный риск осложнений;
• сохраняется репродуктивная функция.

При этом результаты сопоставимы с миомэктомией. Суть процедуры состоит в том, что сосуды, кровоснабжающие узел, закупориваются. Миома получает меньше крови, поэтому постепенно регрессирует.

Недостатком является развитие у 85% пациенток постэмболизационного синдрома. Симптомы могут быть следующими:

• тазовые боли;
• выделения;
• лихорадка;
• тяжесть в мочевом пузыре или затрудненное мочеиспускание;
• метеоризм.

Не обязательно все симптомы развиваются одновременно. Могут появиться лишь некоторые из них. Но из-за риска тяжелого постэмболизационного синдрома пациентка после проведения процедуры должна некоторое время находиться в стационаре, под наблюдением врача. Срок госпитализации составляет от 1 до 12 суток.

Ситуации, когда эмболизация маточных артерий бесперспективна:

• сочетание узловой миомы с внутренним эндометриозом;
• плохом кровоснабжении матки;
• шеечном и перешеечном расположении узла.

Факторы, ускоряющие рост новообразований

В группе высокого риска по возникновению миомы находятся женщины, которые:

• Никогда не беременели, не рожали и не кормили грудью;
• Родили первого ребенка в возрасте после 30-35 лет;
• Делали медицинские аборты и диагностические выскабливания;
• Имеют воспалительные процессы в матке;
• Страдают эндометриозом – патологией, при которой клетки внутреннего слоя матки обнаруживаются за его пределами;
• Имеют близких родственниц по женской линии с миомой (наследственная предрасположенность).

О том, насколько быстро растет миома, можно узнать здесь.

Одним из факторов риска возникновения миомы является эндометриоз — патология, при которой клетки внутреннего слоя матки (эндометрия) появляются в нетипичных для них местах.

Фокусированный ультразвук

Новая методика лечения узловой миомы матки. В мире применяется с 1999 года, в США – с 2004 года, в России – с 2009 года. Суть процедуры состоит в том, что миома разрушается фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии. Деструкция происходит за счет нагрева. Но тепловая энергия не распространяется на ткани рядом, поэтому они не страдают в ходе процедуры.

Преимущества:

• неинвазивная технология;
• не требуется реабилитации;
• длительная ремиссия достигается в 90% случаев.

Метод эффективен только при узловой миоме, но не используется при клеточных миомах или узлах с признаками деструктивных процессов. Лучшие результаты достигаются при количестве узлов не более 3, размере от 8 до 20 см, интерстициальном компоненте узла не более 30%. Все его отделы должны быть доступными для воздействия ультразвука.

Осложнения возникают очень редко. Почти всегда они связаны с нарушением протокола процедуры – то есть, с человеческим фактором. Последствия врачебной ошибки:

• ожоги кожи передней брюшной стенки;
• нейропатия седалищного нерва;
• свищ между маточной полостью и узлом;
• ожоги органов малого таза.

Формы развития заболевания

Выделяют две формы узловой маточной миомы: пролиферирующую и простую. Они отличаются друг от друга по активности развития внутри опухоли сосудистой сети.

Простой тип опухоли

Эта форма отмечается чаще всего. Узел миомы состоит из распределенных неравномерно клеток мышечных и соединительных тканей. Число узлов не превышает четырех, их размеры незначительные — не более 80 мм. После лечения рецидивов, как правило, не отмечается. Новообразование медленно увеличивается, поскольку у него низкая способность к делению клеток.

Лечение без операции

Консервативное лечение используется редко. Единственной группой препаратов с доказанной эффективностью при узловой миоме является агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Но применение этих препаратов часто вызывает побочные эффекты. Они не могут быть использованы более 6 месяцев подряд. При использовании лекарств появляются признаки гипоэстрогении (сухость влагалища, приливы), может ухудшиться минерализация костей.

Результаты лечения:

• уменьшение симптомов;
• уменьшение размеров узлов.

Хотя узлы уменьшаются, через 3 месяца после отмены терапии они достигают прежнего размера.

Поэтому смысл в консервативной терапии есть не всегда. Она может использоваться для уменьшения узлов перед их хирургическим удалением.

Симптоматические средства:

• нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль;
• транексамовая кислота снижает объем кровопотери за счет воздействия на систему коагуляции;
• прогестагены уменьшают кровотечение.

Узловая миома – часто встречающееся, но не всегда опасное заболевание. Только у трети пациенток оно вызывает симптомы. Изредка, при крупных узлах и их неудачном расположении, может привести к бесплодию или привычному невынашиванию. Для лечения используются в основном хирургические методы и малоинвазивные процедуры. Препараты дают слабый и кратковременный эффект, а к тому же вызывают множество побочных эффектов и запрещены к длительному применению.

Последствия

Миоматозные образования, если затянуть их лечение, могут в дальнейшем привести к серьезным и необратимым последствиям.

• Пациентка, запустившая болезнь или долгое время занимающая непрофессиональным самолечением, может довести себя до ожирения и бесплодия, угнетения либидо или опущения вагинальных стенок.
• Возникают на фоне запущенной миомы и осложнения вроде выраженных болей при половой близости, нарушений мочеиспускательных функций и пр.
• При проведении гистерэктомии пациентка навсегда лишится шанса на материнство, а у многих еще и половые дисфункции развиваются.

Для нормализации половой активности понадобится серьезная реабилитация с привлечением психолога, только тогда возможно более-менее нормальное восстановление сексуальной жизни женщины.

Клиническая картина

Как правило, на начальных стадиях миоматозные узлы протекают без характерных симптомов. В большинстве случаев такая миома выявляется случайно, при очередном профилактическом гинекологическом осмотре.

На более поздних стадиях появляются такие жалобы:

• длительные и обильные менструации — объясняются ослаблением тонуса матки;
• железодефицитная анемия — как результат кровотечений;
• общая слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания — типичные жалобы, присутствующие при малокровии;
• маточные кровотечения, не связанные с месячными;
• боль внизу живота и пояснице, усиливающаяся при месячных или же беспокоящая в течение всего менструального цикла;
• нарушение мочеиспускания и проблемы с дефекацией из-за сдавление опухолью органов малого таза.

В зависимости от локализации узла, в симптомах заболевания могут наблюдаться некоторые отличия. Миомы, расположенные ближе к слизистой оболочке, как правило, сопровождаются сильной схваткообразной болью, обильными кровотечениями и анемией. Интерстициальные узлы приводят к нарушению менструального цикла и неправильной работе органов малого таза.

Субсерозные опухоли матки провоцируют сильные болевые ощущения, иррадиирующие в поясницу и промежность. Также возможны нарушения мочеиспускания и дефекации.